浅析医疗损害诉讼中的举证责任

作者：张旭

  摘要：在医疗损害纠纷案件中，由于医疗机构具备专业知识和技术手段，掌握了相关的证据材料，因而具有较强的举证能力，这就使患者处于相对的弱势地位，依据举证责任分配的一般规则，患者往往会因为不能举证而无法获得相应的赔偿。为了平衡当事人之间的利益，更好的以诉讼的形式来实现正义的立法宗旨，我国法律规定了相关的制衡措施。本文对医疗损害纠纷中所涉及的举证责任的相关理论进行了阐述。
关键词：医疗损害  危险领域   特殊举证责任

  《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。”笔者认为，法条只是规定了在医方有过错的医疗纠纷中医方应承担责任。但是由于医疗活动具有特殊性和复杂性，在患者因医疗损害提起的医疗损害诉讼中，患方的请求并不一定会得到法院的支持。这涉及法官对案件事实的认定以及法官的心证，而事实认定和心证的形成则基于案件中医患双方的举证责任。因此，要明确在医疗损害诉讼中举证责任的分配，就必须先对医疗损害责任的构成要件进行认定，然后才能就医疗损害诉讼中的举证责任进行进一步探讨。
一、医疗损害责任的构成要件

  医疗损害责任是指“医疗机构的医务人员在医疗过程中因过失，或者在法律规定的情况下无论是否有过失，造成患者人身损害或者其他损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。”依照侵权责任的构成要件，笔者认为医疗损害责任的构成要件主要包括：医疗过错、医疗损害事实以及医疗损害事实与医疗过错之间的因果关系三个方面。
（一）医疗过错医疗过错是医方承担责任的核心，因此对于医疗过错的认定直接影响到举证责任的分配。过错包括积极的故意和消极的过失，但就医疗损害纠纷而言，主要是以过失的形式体现的，其中包括医疗事故和医疗过失。所谓医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。我国从2002年9月1日开始实施的《医疗事故处理条例》从“过失”方面规定了医疗事故。医疗过失是指医师在实施特定的诊疗行为时未能履行医师应尽的注意义务。这种注意义务包括对损害结果的预见义务和对损害结果的回避义务。因此判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准，亦即应就是否采取避免结果发生的适当措施而判断，而这里的注意义务的界限可以限定为医疗水准。即医生在进行医疗活动中技术、知识、态度等应达到具有同样资格水平的医生在同样情况应遵循的标准。
（二）医疗损害事实我国台湾学者黄茂荣认为：所谓医疗损害，从因果关系的角度而论，首先指的是由医疗行为引起的意外结果；如有客观上可能防止而意外未成功防止的不利发展结果，也属于医疗损害。由此，我们可以看出医疗损害不仅包括医疗事故、医疗过错等给患者造成的不良后果，也包括医方无过错的医疗意外等所造成的不良后果，如精神损害等。
（三）医疗过错与损害事实之间的因果关系该因果关系是指医疗过错行为是造成医疗损害事实发生的原因，损害事实是医疗过错行为所产生的结果。需要注意的是，在医疗损害纠纷案件中，至于医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系需要专业鉴定机构的专业技术鉴定，法院的最终裁判要以该专业技术鉴定为基础。
二、医疗损害诉讼中的证明责任学说——危险领域说

  20世纪70年代，随着新型诉讼特别是四大新型诉讼（交通事故诉讼、医疗事故诉讼、高度危险致人损害诉讼、公害赔偿诉讼）的出现，使得传统的学说受到了严重的挑战，此时德国学者普霍斯发展了危险领域说。
所谓“危险领域”，按照普霍斯的界定，指的是当事人在法律上或事实上能支配的生活领域。在这个“危险领域”里，被害人对损害发生的主观和客观要件均不承担证明责任，相反，加害人应对不存在损害事实发生的主观和客观要件事实加以证明。此种证明责任分配的依据在于受害人的证明危机、加害人对证明的接近以及责任规范的预防目的。
通过以上分析，笔者认为，在医疗损害诉讼中依照危险领域说对诉讼中双方当事人的举证责任进行分配具有现实意义。在医疗活动中，由于医疗机构具备相关的专业知识和技术手段，因此医疗活动属于医方所能控制的“危险领域”。在这个“危险领域”中，患方无法知悉在医方控制下的领域内所发生的事件经过，医方由于距离证据较近，更容易提供证据，更有利于医疗损害结果的预防，因此在医疗损害诉讼中，由医方就其所控制的领域内的要件事实进行举证，由患方就基础事实进行举证具有合理性，是符合现代法律发展的。
三、我国医疗损害诉讼中的举证责任

  基于医疗纠纷的专业性、复杂性、特殊性，使得医患双方在诉讼中的举证能力处于实质上的不平等地位，为了平衡医患双方当事人的举证能力，在医疗纠纷中适用特殊举证责任分配规则是具合理性与必要性的。具体而言，在医疗损害诉讼中，医方与患者方分别应承担以下的举证责任。
（一）医方的举证责任我国自2002年开始实施的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条明确规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”该规定中举证责任分配我们称之为特殊举证责任，即举证责任倒置。依据此项规定，我们可以得出在医疗损害诉讼中医方要承担的特殊举证责任如下：
1.医方应证明医疗过程中不存在医疗过错依据举证责任的一般规则，在医疗过程中的是否存在医疗过错应该由作为受害者的患方来提出。但是基于医疗行为的专业性和特殊性，使得缺乏医疗知识的患者对于医方在医疗行为过程中是否存在过错举证的能力较弱，这就导致本应该由患方承担的举证责任转移给了医方，医方应当就其在医疗过程中不存在医疗过错承担举证责任。基于此，如果医方举证不能，法官则可以认定医方存在医疗过错并由其来承担责任。另外，《侵权责任法》中又规定，患者有损害，因为以下情形之一的，推定医疗机构有过错：①违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；②隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；③伪造、篡改或者销毁病历资料”。可以看出，在医疗损害纠纷中，除了一般的过错原则外，在一定情况下实行过错推定原则。
2.医方应证明其医疗行为与损害结果的发生不存在因果关系医疗行为与损害结果间因果关系的存在与否是法官作出裁判所必须认定的要件事实，该要件事实本应该由受害方即患方来进行举证，但依据“危险领域说”该医疗过程属医方所控制的危险领域，在此危险领域内，医方更易于搜集证据、提出证据，所以就该要件事实的举证责任由医方来承担具有必要性。在医疗损害诉讼中，由医方就其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系进行举证，如果举证不能，则推定有因果关系并由医方来承担由此带来的不利诉讼后果；如果医方成功证明其医疗行为与损害结果间不具有因果联系，则不承担损害赔偿责任。
3.医方对医疗损害责任的免责事由的举证笔者认为，在医方承担了上述两种责任的基础上，医方仍可以就免责事由进行举证，由此减轻甚至消除损害赔偿责任。依据《侵权责任法》的规定，医方可就以下免责事由进行举证：①患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；②医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理的诊疗义务；③限于当时的医疗水平难以诊疗。在医方就上述相关的免责事由进行举证后，依据侵权法之规定，可以减轻或免除医方的赔偿责任。
（二）患方的举证责任虽然《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定：在医疗损害诉讼中，医方要承担在医疗过程中不存在医疗过错以及医疗行为与损害结果不存在因果关系的举证责任，但是这并不意味着在诉讼中患方不负有举证责任，在诉讼中患方应依据一般举证规则之规定，承担一般举证责任。具体分析如下：
1.患方应证明双方当事人民事法律关系的成立为证明医患双方当事人间存在着民事法律关系，受害人即患方应当向法庭提交住院病历、医疗费发票等证据以证明其与医方之间存在着民事法律关系。
2.患方应证明损害事实的存在损害事实的存在是裁判医疗纠纷的基础，如果不存在损害事实，则不会有损害诉讼的发生。在医疗损害诉讼中，患方负有对损害事实存在的举证责任。在诉讼中，患方应提供如下资料来证明损害事实的存在：①医生诊断证明或伤残证明；②医疗事故鉴定委员会的鉴定报告或相关的医学文献资料、医学专家意见等。在患方提供了上述资料的基础上，只要患方能够证明这些资料是真实的，则其证明责任已尽。
3.患方对医方未尽说明或告知义务的证明依据《侵权责任法》第55条规定：“医疗人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”笔者认为，在诉讼中患方仍应就该部分负有举证责任，由患方就医方未尽说明或告知义务进行证明。如果患方证明正是基于医方未尽告知义务而造成患者的损害，则推定由医方来承担责任。
（三）医疗损害诉讼中举证责任分配的意义特殊举证责任规则，有学者称之为举证责任倒置。我国在医疗损害诉讼中实行特殊举证责任规则，要求由医方就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任是有其合理性与必要性的。其理由可以概括为：医疗行为突出的特点在于其专业性和技术性，患方一般难以了解医生诊疗的具体过程和细节，而且患者方的医疗资料和档案资料均掌握在医方手中。我国依据医疗行为的具体特点，在因医疗行为引起的侵权损害诉讼中实施特殊举证责任规则，可以在很大程度上缓解医患双方之间的社会矛盾，为患者方保护自己的利益提供可行的救济途径。正如某些学者所说：“为解决医患双方因证据偏左而引起的诉讼中武器不对等问题，为了使患者在发生医疗损害时能够较多的获得赔偿救济的机会，证据规则对医疗侵权诉讼规定了证明责任倒置。从救济患者举证困难的角度，力度是相当大的。”
三、结语纵观我国医疗损害诉讼中举证责任分配的规定，从2002年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》颁布前“谁主张谁举证”的一般举证责任，到2010年《侵权责任法》颁布前的“举证责任倒置”，再到《侵权责任法》颁布实施后的举证责任的分配。法律的颁布实施在于最大限度的保护医疗机构和患者的合法权益，以达到实质上的正义。
参考文献：
[1] 黄茂荣，债法总论[M].北京:中国政法大学出版社,2003，2.
[2] 张卫平，关键词展开[M].北京:中国人民大学出版社,2005，243.
[3] 汉斯·普维庭，现代证明责任问题[M].吴越,译.北京:法律出版社,2006，291.
[4] 唐德华，医疗事故处理条例的理解与适用[M].北京:中国社会科学出版社,2002，64.